【コピーしてメールに貼り付けしてください。】

宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】撤回遺言公正証書

（１）：御連絡を取らせていただく代表者様の情報をご入力ください。

　※公証役場では仲介を行っておりませんので代表者一名をお決めください。

　　当事者とのご関係性：　本人・家族（続柄：　　）・その他（　　）

　　お名前:

　　連絡先：

　　メールアドレス：　送信したメール・その他（　　　　　　）

（２）：遺言者様の情報をお教えください。代理人様の情報をお教えください。

1 　遺言者様

　　お名前：

    　職業：　無職　・　会社員　・ その他（　 　）

2 　遺言者様ご本人の健康状態をお教えください。

　・視覚：目は見えますか？

　　（見えます・見えません）

　・聴覚：耳は聞こえますか？

　　（聞こえる・大きな声は聞こえる・聞こえません）
　
　・手・指：署名はできますか？
　
　　（できる・できない）

　・足：歩けますか？
　
　　（歩ける・車椅子等・歩けない）

　・言語能力：会話はできますか？

　　（話せる・話せない）

　・記憶力：物忘れはありますか？
　
　　（ありません・中度・認知症の診断を受けている）

（３）作成時，証人２名（立ち合い人）に立ち会っていただく必要があります。

　 　見当たらない場合には，当役場でご紹介致します。【※紹介料がかかります】

   　※未成年，推定相続人，遺産を受け継ぐ方々，これらの方々の直系の血族や配偶者の方々は証人になれませんので，友人や知人が望ましいです。

  　 ※作成当日，証人の方に当役場へおこしいただく必要があります。

　⑴　当役場でご紹介いたしますか？

　　　役場に紹介をお願いする・いいえ

　⑵　上記　「いいえ」  とお答えの方はご入力ください。

　　　➡　証人一人目　

　　　　　お　　名　　前　　：

　　　　　ご　　職　　業　　：　無職・会社員・その他（　　　　　　　）

　　　　　遺言者様とのご関係：　知人・その他（　　　　　　　　　　　）

　　　➡　証人二人目　

　　　　　お　　名　　前　　：

　　　　　ご　　職　　業　　：　無職・会社員・その他（　　　　　　　）

　　　　　遺言者様とのご関係：　知人・その他（　　　　　　　　　　　）

（４）：備考　※その他質問等をご入力下さい。